摘要：
... 来源：中保新知
金融监管总局于7月26日发布的数据显示，2025年上半年商业健康险累计总保费收入6223亿元，同比增长2.3%。其中，人身险公司健康险保费收入为4614亿元，同比仅增0.15%，增长近乎停滞，预计重疾险新单保费规模下滑是主要原因；财产险公司健康险保费收入为1609亿元，同比增长9.1%，保持较高增速。
几乎与此同时，金融监管总局召开2025年两会重点建议提案座谈会，专题研究健康险。与会代表委员认为，应当进一步扩大健康险覆盖面，提升服务保障水平，尊重健康险发展规律，优化健康险政策环境；规范惠民保发展，推动基本医保与商业医保信息共享，向保险公司提供必要的医保医疗数据支持；尽快实现一站式结算，更好地提升人民群众的体验感和获得感；助力医药创新高质量发展等。
十年高增长
持续遇瓶颈？
瑞士再保险和保险联合出版的《中国健康险发展趋势与展望》报告（以下简称《报告》）显示，过去十年，中国商业健康险规模实现了高速增长。从2014年的1587亿元增长至2024年的9773亿元，年均复合增速达到20%。健康险占中国保险市场保费比例由8%提升至17%，保费GDP占比由0.2%提升至0.7%，保险密度由116元提升至694元，保障程度显著增强。同时，商业健康险赔付也从2014年的571亿元增长至2023年的3831亿元，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长到4.2%，在中国多层次医疗保障体系中的重要性日益凸显。
然而，自2019年起，健康险保费增速开始呈现放缓趋势。2022年至今，虽有一定反弹，但仍未恢复至疫情前水平，2025年上半年的健康险保费数据延续了这一态势。《报告》指出，当前中国健康险市场面临着多方面挑战。宏观环境上，经济增速放缓与居民收入预期减弱，使得消费者削减非刚性支出，健康险整体市场需求下降；利率下行加剧重疾险、长护险利差损风险。市场环境方面，政策性保险（惠民保）与医疗险同属费用补偿型产品，其低保费、不限年龄和健康状态的“普惠性”及政府背书效应，对医疗险市场形成一定冲击。
在此背景下，专业健康险公司表现值得关注。健康官微最新信息显示，该公司上半年实现保费406.5亿元，同比增长12.2%。健康险保费增速21.7%，大幅超越人身险公司健康险平均增速，持续领跑市场。
重疾险乏力
中高端补位？
7月25日，中国保险行业协会发布的最新一期普通型人身保险产品预定利率研究值为1.99%。根据金融监管总局1月份发布的《关于建立预定利率与市场利率挂钩及动态调整机制有关事项的通知》，人身险产品预定利率下调机制已触发。同日，国寿、平安、太平洋等多家寿险公司发布公告，调整新备案保险产品的预定利率最高值，普通型保险产品预定利率最高值为2%，分红型保险产品预定利率最高值为1.75%，万能型保险产品最低保证利率最高值为1%，9月1日起生效。
有精算师分析认为，对于终身重疾险这类保障型产品，预定利率每下调0.5%，保费就会上涨15%—20%，因为预定利率的下降意味着保险公司给客户提供的投资收益补贴下降，客户需要自付的保费就要变多。由于少儿的保障期限更长，预定利率下调对长期保障的影响更为显著，少儿重疾险涨幅可能更为明显。
泰康长寿时代研究院在年初发布的《健康险2025展望报告》中指出，重疾险已阶段性完成其在中国健康险行业发展中的历史使命，随着行业销售人力探底，重疾险难以找回过去的增长动力。
与此同时，随着中国居民健康意识和保险认知的提升，以及中等收入群体的日益扩大，居民对医疗保障需求正从基础治疗向高质量服务升级。《报告》认为，基本医保主要解决医疗需求的基本治疗性问题，而商业健康险则应侧重于为群众的改善性、便捷性、舒适性健康医疗需求提供更为多元化的保障。
在此背景下，中高端医疗险市场逐渐升温。8月1日，太平洋寿险即将上市其首款中高端医疗险“尊享百万”，该产品让客户能够尊享公立特需/国际部和优质私立医院的医疗资源，覆盖质子重离子等治疗项目，并提供先医后付、健康管理等贴心服务，实现医疗自由与品质健康的升级体验。太平洋健康险也在今年5月正式推出“蓝医保中高端”品牌及全新产品，包括蓝医保・中高端医疗险（特需直付）和蓝医保・中高端少儿长期医疗险（0免赔），深度整合优质医疗资源、拓宽保障边界，让更多人以低成本体验 “特需自由”。
京东安联保险推出的卓越全球高端医疗险（2025）包含全新的“京ME计划”，不仅可以在指定公立及私立医院就医直付，更将恶性肿瘤（重度）的全球治疗保障作为标配，突破地域限制，直连美国妙佑国际医疗（Mayo Clinic）等顶尖机构，从多学科会诊到海外就医全程支持，显著提升重症患者的资源可及性。
《医改背景下的商业健康险发展机遇》研究报告预测，按照2022年6500万纳税人群体计算，中高端医疗险潜在目标客群可达1亿人，若渗透率达到10%—30%，件均保费按照每年3500元计算，市场规模将达到350亿至1050亿元。
而数据显示，预计2023年至2030年，中高端医疗险年复合增长率可维持在25%—30%，远超医疗险12.5%的整体增幅。
战略机遇+转型攻坚
如何练好内功求发展？
为落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，推动创新药高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求，目前国家医保局已启动商业健康险创新药目录申报、评审工作，共有超过100个药品申报了创新药目录。下一步，医保部门将按程序做好后续工作。
近日，国家医保局召开第三场医保支持创新药械系列座谈会。包括保险公司在内的金融机构与24家国家实验室、高校科研机构、医药企业、地方政府代表，围绕“医保数据服务创新药研发和上市后真实世界研究”主题进行深入交流。
金融监管部门通过完善政策框架、优化监管机制等方式，为商业健康险发展创造了良好的政策环境，并修订了《健康保险管理办法》。2024年9月，保险业新“国十条”明确提出，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。
“政策引导和市场需求下，商业保险已经能够通过不同层次的产品体系，广泛覆盖各类创新药。”某大型人身险公司总精算师表示。
近日，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京启动运行。截至7月上旬，人保寿险、中邮保险、农银人寿的部分团体补充保险已支持“快赔”服务，长城人寿、的部分团体健康保障产品则实现“直赔”功能。专家指出，随着人口老龄化进程加快、慢性病呈现年轻化趋势，加之体检与诊疗技术持续进步，带病体人群的补充保障需求正日益增长。而以普惠保险理念开发带病体健康险产品，保险公司需获取海量医疗、医保数据，以此设定合理的风险阈值。国家医保数据的赋能，既能帮助保险公司设计出更精准、更普惠的带病体保险产品，也为“北京模式”下医保数据要素的市场化应用拓展更大空间。
北京协和医院医疗保险管理处处长朱卫国表示，要让医疗机构切实感受到商业保险的价值，进而更好发挥商保在多层次医疗保障体系中的作用，未来需重点在两方面发力。一方面，推动权威医学团队与保险公司深度交流合作，开发更多针对不同病种的个性化保险产品，填补当前市场在这一领域的空白；另一方面，在政策层面将商保因素充分纳入医保DRG/DIP支付改革考量，积极探索创新模式，例如针对创新药械、新技术等，建立除外支付机制或多方共付机制，以更适配医疗领域的新需求。
一位健康险公司负责人也提到，随着DRG/DIP支付方式改革和分级诊疗制度的推进，未来一些超出基本医保目录的药品、治疗项目，将更多由商业保险承担。为此，保险业必须“练好内功”，从产品设计、精算定价到理赔服务、风控机制，再到示范条款、人才培养，建立起一套可持续、可复制的良性循环体系。
《报告》认为，当前中国健康险市场正处于战略机遇期与转型攻坚期叠加的关键阶段。医保与商保信息平台“总对总”对接推动数据深度融合，不仅助力保险公司高效调用诊疗数据，更将通过定价数据智能分析为产品创新注入新动能，推动市场形成差异化竞争格局。
据悉，中国保险行业协会正在积极推进制定商业医疗保险的示范条款及保障责任范围，不仅涵盖创新药，更是一个全覆盖、多层次的药品保障体系，有望年内发布。
未来，随着数据融合持续深化、服务体系不断完善、专业化经营稳步推进，中国健康险市场将以更精准的产品和服务深度融入医疗保障体系，不断提升人民群众的体验感和获得感，在守护民众全生命周期健康的进程中发挥更大作用。
