摘要：
... 78岁的张阿姨因严重骨关节炎，双膝变形、行走困难，最终决定接受膝关节置换术。术后第二天，她已能在助行器辅助下站立。整个手术全程没有痛感，但在这无痛的背后，隐藏着一场精密的风险博弈——麻醉医生需要根据患者年龄、基础疾病、手术需求等，制定个性化方案，既要确保安全，又要助力术后快速康复。
膝关节置换术被誉为“骨科领域最成功的手术之一”，全球年手术量超300万例。但患者往往聚焦于假体寿命、手术时长，却对麻醉方案选择、术中生命监护等环节存在认知盲区。本文带你了解麻醉如何护航膝关节置换术。
一、膝关节置换术的麻醉选择：从“一刀切”到“量体裁衣”
1、主流麻醉方式：三大“武器”如何选？
膝关节置换术的麻醉方式主要包括全身麻醉、椎管内麻醉（半身麻醉）和神经阻滞联合镇静。
（1）全身麻醉：通过静脉或吸入药物使患者完全失去意识，适用于极度紧张、脊柱畸形或凝血功能异常者，但全麻可能增加术后谵妄风险，尤其是老年患者。
（2）椎管内麻醉：将麻醉药注入腰椎间隙，阻断下半身痛觉传导。其优势在于减少术中出血、降低血栓风险，且术后可衔接镇痛泵。但对脊柱严重退变的患者操作难度大。
（3）神经阻滞联合镇静：超声引导下精准阻滞股神经、坐骨神经等，患者术中保持浅睡眠。这种方式对心肺功能影响小，术后下肢肌力恢复快，已成为快速康复外科（ERAS）的首推方案。
没有“最好”的麻醉，只有“最合适”的。比如一名合并冠心病的老人，会优先选择对循环影响小的神经阻滞；而肥胖患者可能更适用全麻，避免椎穿刺失败风险。
2、麻醉前的“生死预判”：评估比技术更重要
术前评估是麻醉安全的核心环节，需重点关注：
（1）心肺功能：膝关节置换患者多为老年人，常合并高血压、慢阻肺等疾病。麻醉医生需通过心电图、肺功能检查等预判术中风险。
（2）用药史：抗凝药（如阿司匹林）可能增加椎管内血肿风险，需提前停药；糖尿病患者需调整胰岛素用量，避免术中低血糖。
（3）心理状态：焦虑可能升高血压和心率，术前需通过沟通或药物缓解。
二、术中管理：麻醉医生的“三重防线”
1、生命体征的“动态平衡术”
术中麻醉团队需要实时监测血压、心率、血氧等指标，并针对性干预：
（1）血压波动：老年人血管弹性差，麻醉可能导致血压骤降。通过调整麻醉深度、使用升压药维持脑和心脏供血。
（2）体温保护：手术室低温环境易引发寒战，增加感染风险。加温毯、输液加热器等可维持患者核心体温≥36℃。
（3）出血控制：膝关节置换术出血量可达500-1000ml，麻醉医生需根据血红蛋白值决定是否输血，避免过度输液加重心脏负担。
2、多模式镇痛：从“被动止痛”到“主动预防”
传统术后镇痛依赖阿片类药物，但易引发恶心、便秘。现代麻醉提倡“多模式镇痛”：
（1）术前预镇痛：予以非甾体类抗炎药如氟比洛芬脂减少机体应激炎症反应，降低外周敏化。但对于有胃溃疡及冠脉搭桥患者存在禁忌。
（2）术中区域阻滞：收肌管阻滞+IPACK阻滞实现膝关节360°镇痛覆盖。使用长效局麻药可达到72小时镇痛效果。
（3）患者自控镇痛（PCA）：采用背景输注+单次给药剂量（bolus）剂量模式，达到用药方案个体化，减少术后阿片类药物用量。
三、术后康复：麻醉的“长尾效应”
1、快速康复（ERAS）：麻醉如何打破“卧床魔咒”？
（1）麻醉与康复的“无缝衔接”
肌力零损伤方案：采用低浓度罗哌卡因（0.25%）行隐神经阻滞，起到运动感觉分离的效果，达到术后无痛运动康复。
胃肠功能保护：减少或避免阿片类药物，改用NSAIDs+右美托咪定复合镇痛，使术后肠鸣音恢复时间缩短至2小时。
（2）认知功能保卫战
针对老年患者，麻醉团队实施“三重防护”：术前蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查；术中避免使用可能引起认知功能障碍的药物，如苯二氮䓬类；术后每日进行认知训练。数据显示，该策略使术后认知功能障碍（POCD）发生率从19%降至7%。
（3）促进康复
术后麻醉管理还应关注患者的康复情况。麻醉医生会与康复医生合作，制定个性化的康复计划，帮助患者尽快恢复关节功能。早期康复训练不仅可以提高手术效果，还可以减少术后并发症的发生。
2、慢性疼痛的“防火墙”
约20%患者术后出现慢性疼痛，麻醉医生通过以下手段干预：一是预防性镇痛：术前予以非甾体抗炎药（NSAIDs），抑制中枢敏化。术后还可联合针灸、理疗等方法缓解疼痛，预防急性疼痛向慢性疼痛转化；二是心理干预：疼痛恐惧可能加重症状，术前宣教和放松训练必不可少。
四、争议与突破：麻醉医学的“未来之战”
1、老年麻醉：年龄真的是“禁区”吗？
90岁以上超高龄患者能否手术？我院曾为一名104岁老人成功实施麻醉。年龄不是绝对禁忌，但需更精细的评估。我们甚至会对营养状态、跌倒史等“非医学指标”打分。
2、人工智能：麻醉医生的“竞争者”还是“助手”？
目前AI已能通过机器学习，预测术中低血压风险，但决策权仍在医生手中。机器无法替代床边观察，比如患者的一个皱眉可能提示镇痛不足。
总而言之，麻醉是一场关于“舒适与安全”的永恒博弈。从“让人睡着”到“让人安全舒适地醒来”，麻醉医学的进步，正重新定义手术的边界。对于膝关节置换患者而言，麻醉不仅是技术，更是一种人文关怀。
